水の生活トラブル救急車
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トイレ
1.お客様の情報 「※」の項目は入力必須です
お名前 ※
（全角入力／ 例： 生活 太郎）
フリガナ ※
（全角入力／ 例： セイカツ タロウ）
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ご住所 ※
郵便番号 （半角英数字／ 例： 001-1234）
東京都神奈川県埼玉県千葉県
住宅の種別
一戸建て（A）マンション（B）アパート（C）店舗（D）社宅寮等（E）その他（F）
住宅の築年数
年 （半角英数字）
ご希望決済方法
工事終了時に現金払いクレジットカード
2.現況の写真確認
お客様の設置予定の商品が設置可能か確認いたしますので現況の写真を添付ください。画像無しでも送信できますが、添付が難しい場合は携帯電話でお願いいたします。
トイレ全体の写真（トイレの中が全て写るように撮影してください。）
便器の排水部分を撮影ください。
3.既存の便器品番又は排水方法（床・壁）、排水芯が分かる場合、ご入力ください。
4.便座をウォシュレットにする場合、トイレにコンセントがあるかお選びください。
コンセント有コンセント無
地域担当者がお客様のお宅へ最速30分でお伺いします！
